Obezita je v současnosti označována za nejrozšířenější chronické metabolické onemocnění. WHO označila obezitu za globální epidemii, postihuje totiž děti, adolescenty i dospělé, v zemích rozvinutých i rozvojových. Nadměrná hmotnost a obezita jsou odpovědné za přibližně 80% případů diabetes mellitus 2. typu, 35% případů ischemie srdeční a 55% případů arteriální hypertenze mezi dospělými v Evropě. Jedná se o jeden z největších současných zdravotních problémů a i přes velký pokrok v managementu obezity, každým rokem sledujeme nárůst její prevalence. Je proto potřebná komplexní léčba, která pacientovi nabídne reálnou cestu k redukci hmotnosti a to nejenom v průběhu diety, ale na celý život.
Obezita zapříčiňuje významné zvýšení chorobnosti, invalidity a úmrtnosti a zhoršuje kvalitu života. Mezi zdravotní rizika a komplikace spojené s obezitou patří:
1. Metabolické komplikace - diabetes mellitus 2. typu, inzulinová rezistence, dyslipidémie, metabolický syndrom, hyperurikémie, subklinický zánět
2. Kardiovaskulární poruchy - hypertenze, ischemická nemoc srdeční, chronické srdeční selhání, cévní mozková příhoda
3. Respirační onemocnění - asthma, hypoxemie, syndrom spánkového apnoe, hypoventilační syndrom
4. Onkologická onemocnění - tenké střevo, tlusté střevo, konečník, jícen, žlučník, slinivka břišní, ledviny, leukémie, mnohopočetný myelom, lymfom, u žen - endometrium, děložní čípek, ovarium, u mužů - prostata
5. Osteoartróza
6. Gastrointestinální onemocnění-žlučníku, nealkoholická steatóza jater, nealkoholická steatohepatitida, gastroezofageální reflux, hernie
7. Inkontinence moči
8. Onemocnění spojená s reprodukcí - nepravidelná menstruace, infertilita, hirsutismus, polycystická ovaria, potraty, gestační diabetes, makrozomie, fetální mistress, malformace
9. Další - lymfedém, komplikace při anestézii, kožní infekce
10. Psychologické a sociální následky: nízké sebevědomí, strach a deprese, stigmatizace, diskriminace v zaměstnání.
Jako negativum týkající se celé společnosti bych také zmínila vysoké náklady na zdravotní péči, které jsou obrovskou zátěží pro zdravotní systém.
V ambulanci praktického lékaře pacient každé 2 roky absolvuje preventivní prohlídku. Na jejím začátku provede zdravotní sestra základní vyšetření, kterými zjistíme stupeň nadváhy a obezity-změří výšku a hmotnost pacienta a na základě těchto údajů vypočítá BMI (Body Mass Index)= hmotnost/ výška 2, což je hodnota, která slouží jako indikátor množství tělesného tuku. Výsledek BMI 25-29,9 poukazuje na nadváhu a hodnoty nad 30 na obezitu. Dále určujeme množství abdominálního tuku na základě měření obvodu pasu. Centrální obezita je definována obvodem pasu nad 94 cm u mužů a nad 80cm u žen. Údaje se porovnávají se stavem před dvěma lety a v případě, že došlo k nárůstu, je pacient upozorněn na rizika a motivován k prevenci dalšího zvyšování hmotnosti. Zjistíme-li tedy obezitu, přistoupíme k anamnéze. Ptáme se, kdy problémy s nadváhou začaly, dále na rodinný výskyt obezity, stravovací návyky, tělesnou aktivitu, psychické problémy, sociální situaci, stres. Již zde můžeme přibližně určit příčinu - v nejjednodušším případě je to výsledek dlouhodobé pozitivní energetické bilance. Následuje ale vyšetření pacienta, které musí vyloučit jiné příčiny obezity - v praxi je častá hypotyreóza, dále se zjišťují komorbidity - vyšetřujeme lipidové spektrum, glykémii nalačno, kyselinu močovou, funkci štítné žlázy - TSH, jaterní testy, EKG, ženám doporučíme gynekologickou preventivní prohlídku a mužům nad 50 let na urologickou preventivní prohlídku, nakonec můžeme provést test na okultní krvácení v rámci screeningu karcinomu tlustého střeva.
Následně přistoupíme k samotné léčbě. Pacientovi poskytneme dietní rady, které by měly podpořit zdravé stravování-zdůrazníme potřebu konzumace celozrnných obilovin, cereálií, vlákniny, zeleniny a ovoce, vysokotučné a plnotučné výrobky nahradit nízkotučnými. Pacientovi poskytneme edukační materiály........
Obecná doporučení jsou:
1. Snížit energetický obsah stravy a tekutin 2. Zmenšit velikost porcí 3. Jíst 3 až 4 jídla denně 4. Vyhýbat se konzumaci mezi jídly, přehnaně velké snídani a stravování v nočních hodinách. Obvykle je postačující snížení energetického příjmu o 15- 30% s průměrným úbytkem přibližně 0,5 kg týdně. Platí zde ovšem individualizace pokynů v závislosti na reálné situaci pacienta, snažíme se o co nejméně radikální změny. Totéž platí i u zvýšení tělesné aktivity, kterou rovněž doporučujeme. Jde především o redukci sedavého způsobu života. Volíme aktivitu přiměřenou schopnostem nemocného. Nejčastěji doporučujeme tělesnou aktivitu mírné intenzity, jakou je například rychlá chůze 30 – 60 min., která je vhodná pro všechny věkové kategorie, a to co nejčastěji do týdne. Pohybová aktivita zvyšuje energetický výdej, zlepšuje fyzickou zdatnost, zlepšuje kvalitu života, snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, tlumí příjem potravy, zlepšuje adherenci k redukčnímu režimu a jeho úspěšnost.
V neposlední řadě poskytneme pacientům psychologickou podporu, sledujeme, zda psychologické nebo psychiatrické příčiny nejsou překážkou úspěšného managementu obezity, jako je tomu u depresí. V speciálních případech odporučíme pacienta specialistovi. Farmakologickou léčbu přenecháme specializovaným lékařům. Je ale zřídkavá, zejména kvůli nezájmu pacientů finančně hradit léky. Chirurgickou léčbu by měli pacientům doporučit lékaři, kteří se specializují na léčbu obezity a kteří jsou schopni poskytnout jim komplexní léčbu, která je potřebná před, v průběhu i po chirurgickém výkonu. Chirurgická léčba se doporučuje u pacientů s BMI nad 40, dále u pacientů, kterým se ani pod dohledem lékaře nepodařilo zhubnout a také pacientům, ohroženým přidruženými nemocemi. Jedná se nejčastěji o tzv. restrikční operace, kdy dochází k zmenšení objemu žaludku, čímž se omezí množství potravy, kterou může pacient přijmout. U nás tento typ léčby není častý, vyskytuje se jen velmi zřídka.
Léčba obezity bývá často neúspěšná. V důsledku toho se nabízí možnost alternativní a neosvědčené léčby. Lékaři by měli pacientům nabídnout jenom takové léčebné postupy, které jsou založené na důkazech a doporučit jenom léčbu, kde je prokázaná účinnost a bezpečnost.
Praktický lékař, zejména lékaři prvního kontaktu, jsou zodpovědní za rozeznání obezity jako nemoci a měli by pomoci obézním pacientům s přiměřenou léčbou. Jejich pacienti jim důvěřují a očekávají pomoc. Praktičtí lékaři jsou ale omezeni nedostatkem času, vysokým počtem pacientů a nedostatečným ohodnocením. Chybí jim i specialisti v léčbě obezity-obezitolog, dietologický fyzioterapeut a behaviorální terapeut, se kterými by měli spolupracovat
Karina Fedorová